37, rue Montlosier 63000 Clermont Ferrand
Bulletin d'inscription aux stages de rattrapage de points
Etat Civil
Je soussigné :	Mme    Mlle     Mr
Nom
Prénoms
Nom de jeune fille
Date de naissance
Lieu de naissance
Coordonnées
Adresse
Code Postal
Ville
Profession
Téléphone
Permis
N° du permis de conduire
Délivré le
à
Type de stage
Cas n° 1 : Stage volontaire récupération de points (art. L. 223-6 alinéa 2 et R. 223-8 du code de la route).
Cas n° 2 : Stage obligatoire pour les conducteurs qui ont commis pendant le délai probatoire une infraction ayant donné lieu à une perte d’au moins 3 points (art. L. 223-6 et R. 223-4 du code de la route), joindre impérativement une copie recto/verso de la lettre recommandée 48N. Adresse du règlement de l’amende :
Cas n° 3 : Stage en alternative à la poursuite judiciaire proposé par le Procureur de la République ou en exécution d’une composition pénale (2° de l’art. 41-1 et 5° de l’article 41-2 du code de procédure pénale).
Cas n° 4 : Peine complémentaire ou obligation imposée dans le cadre du sursis avec mise à l’épreuve (art. 131-35-1 et R. 132-45 du code pénal).
Demande d'inscription au stage des
Fait à   le
Envoyer à Prévention Routière 37, rue Montlosier 63000 Clermont Ferrand accompagné d'un chèque de 240€ libellé à l'ordre de "La prévention Routière Formation"	Signature (précédée de la mention "Lu et approuvé)
Une confirmation vous sera adressée dès réception du chèque
En cas de défection non signalée avant le premier jour du stage, votre paiement ne sera pas remboursé, sauf cas de force majeure Dans les autres cas, 15% seront conservés par la Prévention Routière Formation au titre des frais de dossiers.